低劑量地塞米松抑制試驗(yàn)（LDDS）是作者診斷犬腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)的常用檢查方式，同時(shí)還需要腹部超聲檢查，但應(yīng)考慮費(fèi)用和動(dòng)物依從性，而不能一概而論。老實(shí)說(shuō)，這取決于什么檢查對(duì)動(dòng)物主人和診所是實(shí)用的、有吸引力的（許多人更喜歡 1 小時(shí)的檢查！）。對(duì)于那些很難留在醫(yī)院的犬（特別是表現(xiàn)應(yīng)激的氣管塌陷患犬，或者任何應(yīng)激或具有攻擊性的動(dòng)物），選擇促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）刺激試驗(yàn)而不是 LDDS。如果費(fèi)用是一個(gè)主要因素，也考慮 ACTH 刺激試驗(yàn)，在開(kāi)始使用曲洛司坦前需要進(jìn)行這項(xiàng)檢查。

起始劑量：1 mg/kg BID（一天兩次）VS 2 mg/kg SID（一天一次）。很多內(nèi)科醫(yī)生有這樣兩種意見(jiàn)！有些人開(kāi)始使用曲洛司坦時(shí)的劑量約為 1-2 mg/kg BID，但他們會(huì)盡量 “選擇低劑量 ” 或劑量范圍的下限（這取決于犬的大小和膠囊規(guī)格）。偏好使用 “BID 劑量 ” 的醫(yī)生認(rèn)為曲洛司坦半衰期如此之短，BID 更合理，當(dāng)然，更嚴(yán)重的病例也推薦 BID。比如所有人都認(rèn)為并發(fā)糖尿病的動(dòng)物應(yīng)盡量從 BID 開(kāi)始。而偏好“SID 劑量”的醫(yī)生嘗試 2 mg/kg，每天 1 次，持續(xù)六周，然后再考慮 BID 給藥。

對(duì)于疾病監(jiān)測(cè)，作者所在醫(yī)院的許多臨床醫(yī)生總是先進(jìn)行 ACTH 刺激，如果動(dòng)物臨床表現(xiàn)良好，再做進(jìn)一步的用藥前皮質(zhì)醇濃度監(jiān)測(cè)。從根本上說(shuō)，要確保皮質(zhì)醇水平不會(huì)過(guò)低。如果動(dòng)物情況不佳，則應(yīng)完成 ACTH 刺激。許多人仍然會(huì)做 ACTH 刺激以監(jiān)測(cè)病程，但這些費(fèi)用會(huì)增加主人負(fù)擔(dān)，而且說(shuō)實(shí)話，對(duì)于臨床表現(xiàn)良好或至少 “沒(méi)有阿狄森表現(xiàn) ” 的犬，可能并不需要 ACTH 刺激。監(jiān)測(cè)曲洛司坦的另一種常見(jiàn)做法是在曲洛司坦使用 2-6 h 后檢測(cè)血清生化和皮質(zhì)醇。如果皮質(zhì)醇檢測(cè)結(jié)果小于 1，則應(yīng)考慮 ACTH 刺激。一般來(lái)說(shuō)，每個(gè)人的主要關(guān)注點(diǎn)都是臨床癥狀，而不是皮質(zhì)醇數(shù)值。

遺憾的是，庫(kù)欣的治療方法似乎很少能真正控制蛋白尿。不過(guò)，從非正式數(shù)據(jù)來(lái)看，如果蛋白尿是由庫(kù)欣引起的，這些動(dòng)物似乎并不會(huì)患上進(jìn)行性腎病。如果蛋白尿并不 “可怕 “（或者說(shuō) UPC 低于 5 或 6），有些臨床醫(yī)生不會(huì)進(jìn)一步處理蛋白尿。但是如果動(dòng)物同時(shí)患有高血壓，并且在治療庫(kù)欣（成功）后仍有高血壓，我們一定建議治療這種持續(xù)的高血壓。

臨床癥狀的管理至關(guān)重要，但某些病例仍需要采取 ACTH 作為監(jiān)測(cè)，因?yàn)橄喈?dāng)一部分患犬會(huì)出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)功能減退（在一項(xiàng)對(duì)接受過(guò)曲洛司坦治療的犬病研究中，估算腎上腺皮質(zhì)功能減退在 2 年內(nèi)的累計(jì)發(fā)病率為 15%，在 4.3 年內(nèi)的累計(jì)發(fā)病率為 26%。在出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)功能減退的犬中，74% 為暫時(shí)性，26% 為永久性）。

作者曾經(jīng)非常相信，只有那些看起來(lái)有比較典型的甲狀腺機(jī)能減退癥狀的犬才需要篩查性檢測(cè)。但與過(guò)去相比，現(xiàn)在作者篩查 T4 的門檻要比過(guò)去低得多。作者會(huì)篩查所有患有輕度非再生性貧血、膽固醇或甘油三酯升高或 ALP/ALT 輕度升高的犬。至于是只增加一項(xiàng) TT4 檢查，還是進(jìn)行 “甲狀腺全套檢查 “（TT4、fT4、TSH），這取決于醫(yī)生、實(shí)驗(yàn)室檢查的難易程度以及費(fèi)用。大多數(shù)甲狀腺機(jī)能減退患犬的 TT4 都低于參考范圍，但正如大家所知，并發(fā)疾病或接觸過(guò)某些藥物（糖皮質(zhì)激素、苯巴比妥）的動(dòng)物可能也會(huì)出現(xiàn) TT4 偏低的情況，而不是真正的甲減。非甾體抗炎藥似乎不會(huì)對(duì) TT4 水平產(chǎn)生明顯影響。也就是說(shuō)，TT4 是一種很好的篩查性試驗(yàn)；如果 TT4 濃度在參考范圍內(nèi)，那么很可能甲狀腺功能是正常的，不需要進(jìn)一步做甲狀腺功能檢測(cè)。如果 TSH 升高，TT4 和 fT4 低于正常范圍的下限值，則應(yīng)開(kāi)始服用左旋甲狀腺素。有高達(dá) 33% 的甲減患犬的 TSH 濃度正常，因此不要等到 TSH 升高才開(kāi)始治療。

雖然有文獻(xiàn)表明，大多數(shù)犬每天補(bǔ)充 1 次 0.02 mg/kg PO q24h 的左旋甲狀腺素，反應(yīng)良好（經(jīng)驗(yàn)法則是每 10 磅或 4.5 公斤體重補(bǔ)充 0.1 mg 左旋甲狀腺素，但作者會(huì)再縮減劑量，尤其是大型犬或肥胖動(dòng)物），但許多臨床醫(yī)生仍然會(huì)按照每天補(bǔ)充兩次左旋甲狀腺素作為治療起點(diǎn)。有時(shí)，作者會(huì)根據(jù)診斷 “有多真實(shí) ” 這個(gè)不太科學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)來(lái)決定劑量。在臨床癥狀得到良好控制后，也可以嘗試將劑量減少到每日 1 次。先要確認(rèn)的是，復(fù)查時(shí)間不應(yīng)早于六周。雖然達(dá)到穩(wěn)定狀態(tài)的時(shí)間可能更早，TT4 可在 10-14 天內(nèi)復(fù)查，但臨床癥狀通常在 4-6 周后才會(huì)開(kāi)始好轉(zhuǎn)，因此在六周后，同時(shí)復(fù)查臨床癥狀和實(shí)驗(yàn)室檢查更有意義。對(duì)于一天兩次服藥的犬，通?？稍诜?4-6 h 后檢查 TT4（服藥 3 h 后應(yīng)達(dá)到峰值濃度）。目標(biāo)是達(dá)到參考范圍的上限，甚至略高于參考范圍。對(duì)于一天一次給藥的犬，理想做法是測(cè)量濃度下限（在下一次服藥前）。這可能比較麻煩，與主人每天的用藥時(shí)間有關(guān)。

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腎上腺功能怎樣查

(一)血常規(guī)檢查

可有輕度正細(xì)胞正色素性貧血偶有大細(xì)胞性或惡性貧血分類示中性粒細(xì)胞減少淋巴細(xì)胞相對(duì)增多嗜酸細(xì)胞明顯增多有時(shí)由于治療前有脫水血容量低下的原因血色素可正常

(二)電解質(zhì)

一般有血鈉血鉀比值降低而低鈉高鉀并不多見(jiàn)至危象時(shí)才出現(xiàn)明顯的低鈉和高鉀

(三)糖代謝紊亂

多數(shù)患者空腹血糖低于正常口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)可呈低平曲線大部分患者餐后3小時(shí)血糖低于正常說(shuō)明對(duì)內(nèi)源性胰島素所致的低血糖不能作出反應(yīng)

(四)排泄水負(fù)荷試驗(yàn)

單純水試驗(yàn)90%的患者每分鐘排泄量低于10ml50%的患者低于5ml重復(fù)行皮質(zhì)素水試驗(yàn)時(shí)可以得到糾正此方法簡(jiǎn)單易行診斷價(jià)值大但試驗(yàn)前應(yīng)先測(cè)血鈉血鈉下降者易致水中毒不宜進(jìn)行

(五)尿17-羥與17-酮類固醇排泄量

尿17-羥皮質(zhì)類固醇正常值為5.5～28umol/24h(2～10mg/24h)尿17-酮類固醇正常值女性為14～52umol/24h(4～15mg/24h),男性為22～88umol/24h(7～25mg/24h)大部分腎上腺皮質(zhì)功能減退患者低于正常

(六)血漿皮質(zhì)醇

血漿皮質(zhì)醇呈脈沖式分泌并具有明顯的晝夜節(jié)律變化夜間入睡后1小時(shí)至午夜血濃度最低清晨開(kāi)始上升正常值：上午8時(shí)220～660nmol/L(8～24ug/dl)下午4時(shí)50～410nmol/L(2～15ug/dl)午夜小于140nmol/L(小于5ug/dl)多數(shù)腎上腺皮質(zhì)功能減退患者低于正常晝夜節(jié)律消失

(七)ACTH測(cè)定

本病患者血漿基礎(chǔ)ACTH測(cè)定明顯增高超過(guò)55pmol/L(250pg/ml)多介于88～440pmol/L(400～2000pg/ml)正常人則低于11pmol/L(50pg/ml)但少數(shù)其他疾病患者由于應(yīng)激作用血漿ACTH水平也可高達(dá)132pmol/L(600pg/ml)

(八)ACTH興奮試驗(yàn)

ACTH興奮試驗(yàn)最具有診斷價(jià)值無(wú)論基礎(chǔ)的尿游離皮質(zhì)醇排泄量或血皮質(zhì)醇原為降低接近正?；蛘＝?jīng)ACTH興奮都無(wú)明顯增多部分患者反而較前降低甚至降至零

本試驗(yàn)常用方法為靜脈滴注ACTH 25u以均衡速度維持滴注8小時(shí)如臨床高度懷疑本病應(yīng)在試驗(yàn)前服用地塞米松1mg既不影響測(cè)定又可以預(yù)防危象發(fā)生

為鑒別原發(fā)性或繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退需用3天法ACTH興奮試驗(yàn)也可用人工合成的ACTH 24肽25ug靜脈注射注射前及注射后30分鐘測(cè)定血漿皮質(zhì)醇或者肌肉注射相同劑量前及注射后60分鐘測(cè)定血漿皮質(zhì)醇正常人血漿皮質(zhì)醇可增加276～552nmol/L(10～20ug/dl)

(九)影像檢查

影像檢查在結(jié)核性患者中有較高價(jià)值X線腎區(qū)平片可有以下征象：腎上腺密度均勻增高呈細(xì)顆粒狀伴有粗顆粒狀腎上腺鈣化

控制兒童攝氧量的最好方法是什么？

一切運(yùn)動(dòng)的能量供應(yīng)過(guò)程都是由有氧代謝和無(wú)氧代謝過(guò)程以不同的比例組成。運(yùn)動(dòng)能力由有氧工作能力和無(wú)氧工作能力組成。代謝過(guò)程與運(yùn)動(dòng)能力密切相關(guān)。

相關(guān)生理指標(biāo):

一、需氧量

需氧量是指機(jī)體為維持某種生理活動(dòng)所需要的氧量。需氧量由單位時(shí)間內(nèi)的需氧量和總的需氧量?jī)蓚€(gè)變量決定。單位時(shí)間內(nèi)的需氧量又稱每分需氧量，主要反應(yīng)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度大?。豢偟男柩趿恐饕磻?yīng)運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短。

運(yùn)動(dòng)時(shí)的總需氧量＝運(yùn)動(dòng)時(shí)每分?jǐn)z氧量×運(yùn)動(dòng)時(shí)間＋恢復(fù)期每分?jǐn)z氧量×恢復(fù)時(shí)間－安靜時(shí)每分?jǐn)z氧量×(運(yùn)動(dòng)時(shí)間＋恢復(fù)時(shí)間)

從總需氧量中扣除運(yùn)動(dòng)過(guò)程中安靜時(shí)需氧量的平均值來(lái)精確計(jì)算從事某項(xiàng)運(yùn)動(dòng)的凈需氧量。

二、攝氧量

單位時(shí)間內(nèi)機(jī)體能夠攝取并利用的氧量為攝氧量，也稱耗氧量。機(jī)體的攝氧量由能量代謝率決定，通常以每分鐘為單位計(jì)算。

三、氧虧

在運(yùn)動(dòng)過(guò)程中，當(dāng)機(jī)體能夠攝取的氧量不能滿足實(shí)際需要的氧量時(shí)，造成體內(nèi)氧的虧欠稱為氧虧。

四、運(yùn)動(dòng)后過(guò)量氧耗

運(yùn)動(dòng)后恢復(fù)期機(jī)體的耗氧水平高于運(yùn)動(dòng)前安靜狀態(tài)耗氧水平的現(xiàn)象稱為運(yùn)動(dòng)后過(guò)量氧耗。無(wú)氧運(yùn)動(dòng)后過(guò)量氧耗高于有氧運(yùn)動(dòng)，而對(duì)于有氧運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度越高，運(yùn)動(dòng)后過(guò)量氧耗的水平越高，持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)。

影響運(yùn)動(dòng)后過(guò)量氧耗主要原因:

1.體溫升高

運(yùn)動(dòng)后體溫和肌肉溫度仍維持在較高水平，體內(nèi)代謝率顯著提高，恢復(fù)期耗氧量高。

2.磷酸肌酸再合成

運(yùn)動(dòng)過(guò)程中磷酸原供能，磷酸肌酸減少以致排空?；謴?fù)期磷酸肌酸合成耗氧。

3.兒茶酚胺影響

運(yùn)動(dòng)使兒茶酚胺增加，運(yùn)動(dòng)后恢復(fù)期仍保持較高水平。去甲腎上腺素(屬于兒茶酚胺的一種）促進(jìn)細(xì)胞膜上的鈉鉀泵活動(dòng)加強(qiáng)，因而消耗一定氧。

4.鈣離子作用

運(yùn)動(dòng)使肌肉細(xì)胞鉀離子濃度增加，運(yùn)動(dòng)后恢復(fù)需要一定時(shí)間。鈣離子有刺激線粒體呼吸的作用，在鈣離子的刺激作用下使運(yùn)動(dòng)后額外耗氧量增加。

5.甲狀腺素和腎上腺皮質(zhì)激素作用

刺激鈉鉀泵活動(dòng)加強(qiáng)，消耗一定量的氧。

整體聯(lián)系:

安靜時(shí)，機(jī)體代謝水平低，能量消耗小，單位時(shí)間內(nèi)攝取的氧量完全能夠滿足實(shí)際需要的氧量，每分?jǐn)z氧量＝每分需氧量。在有氧運(yùn)動(dòng)開(kāi)始的數(shù)分鐘內(nèi)，攝氧量水平逐漸增加，骨骼肌收縮所需要的能量主要由磷酸原和糖酵解供能系統(tǒng)供應(yīng)，當(dāng)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度增大到一定程度時(shí)，攝氧量通常不能滿足實(shí)際需要的氧量而出現(xiàn)氧虧，當(dāng)攝氧量達(dá)到穩(wěn)態(tài)水平時(shí)，能量供應(yīng)主要由有氧氧化系統(tǒng)完成，攝氧量能夠滿足機(jī)體對(duì)氧的需求，氧虧消失。

評(píng)價(jià)有氧工作能力的指標(biāo)

一、最大攝氧量

概念:是指人體在進(jìn)行大量肌肉群參加的長(zhǎng)時(shí)間劇烈運(yùn)動(dòng)中，當(dāng)心肺功能和肌肉利用氧的能力達(dá)到人體極限水平時(shí)，單位時(shí)間內(nèi)所攝取的氧量，也成為最大耗氧量。最大攝氧量反映了機(jī)體吸入氧、運(yùn)輸氧和利用氧的能力，是評(píng)定人體有氧工作能力的重要指標(biāo)之一。其次，最大攝氧量受遺傳因素的影響較大，并依年齡性別和訓(xùn)練等因素的不同而有所差異。

簡(jiǎn)易測(cè)量方法:Cooper實(shí)驗(yàn)

通過(guò)計(jì)算全力12分鐘跑的運(yùn)動(dòng)距離推算最大攝氧量

d12為12分鐘跑的運(yùn)動(dòng)距離(米)

影響因素:有氧工作能力是肌肉攝取并利用氧的能力，因此凡是涉及肌肉攝取、利用氧的器官系統(tǒng)都會(huì)成為有氧運(yùn)動(dòng)能力的影響因素。

1.肺的通換氣功能

2.血液及循環(huán)系統(tǒng)運(yùn)輸氧的能力

3.肌組織利用氧能力對(duì)最大攝氧量的影響

4.其他因素，包括遺傳因素，年齡性別因素，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練因素

p.s.最大攝氧量與遺傳的關(guān)系最為密切，其可訓(xùn)練性即訓(xùn)練使最大攝氧量提高的可能性較小，一般只占20％～25％

運(yùn)動(dòng)實(shí)踐中的意義:

1.最大攝氧量是評(píng)定有氧工作能力的客觀指標(biāo)，能夠反應(yīng)人體的心肺功能，最大攝氧量高低是耐力性項(xiàng)目取得優(yōu)異成績(jī)的基礎(chǔ)和先決條件之一，耐力性項(xiàng)目的運(yùn)動(dòng)成績(jī)與最大攝氧量高度相關(guān)。

2.最大攝氧量尤其可作為兒童少年心肺功能和有氧耐力的最好選材指標(biāo)

3.制定運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的依據(jù)

將最大攝氧量強(qiáng)度作為100％最大攝氧量強(qiáng)度，根據(jù)訓(xùn)練計(jì)劃制定不同百分比最大攝氧量強(qiáng)度，使運(yùn)動(dòng)負(fù)荷更客觀更實(shí)用，從而為運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練服務(wù)。

二、乳酸閾

隨著耐力性項(xiàng)目的競(jìng)技水平的大幅度提高，多數(shù)專家研究并發(fā)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)員有氧競(jìng)技能力的提高并不完全是最大攝氧量增加的結(jié)果，乳酸閾或個(gè)體乳酸閾指標(biāo)具有同等重要的意義。

概念:當(dāng)人體從事漸增負(fù)荷運(yùn)動(dòng)時(shí)，機(jī)體能量的供給是從有氧供能為主過(guò)渡到無(wú)氧供能為主的連續(xù)過(guò)程。隨著運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的增加有氧代謝產(chǎn)生的能量滿足不了機(jī)體需要時(shí)，糖酵解供能的比例增大，導(dǎo)致血乳酸濃度明顯增加，從而出現(xiàn)乳酸閾。乳酸閾主要反映了人體在漸增負(fù)荷運(yùn)動(dòng)中血乳酸開(kāi)始積累時(shí)的最大攝氧量百分利用率，其閾值高低是反映有氧工作能力的又一重要指標(biāo)。乳酸閾值越高，其有氧工作能力越強(qiáng)，在同樣漸增負(fù)荷運(yùn)動(dòng)中無(wú)氧代謝供能越晚，即在較高運(yùn)動(dòng)負(fù)荷時(shí)，可以最大限度地利用有氧代謝供能而不過(guò)早地轉(zhuǎn)到無(wú)氧代謝供能，使乳酸積累增加速率減緩。

乳酸拐點(diǎn)的出現(xiàn)表明機(jī)體由有氧代謝供能向無(wú)氧代謝供能的過(guò)度和轉(zhuǎn)折，個(gè)體在漸增負(fù)荷中的乳酸拐點(diǎn)定義為“個(gè)體乳酸閾”，個(gè)體乳酸閾更能客觀和準(zhǔn)確地反映機(jī)體有氧工作能力的高低，這一概念如今已被教練員和運(yùn)動(dòng)員普遍接受并運(yùn)用到運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練中。

乳酸閾測(cè)定方法:

1.乳酸閾測(cè)定

在漸增負(fù)荷運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)中，連續(xù)采集受試者每一級(jí)運(yùn)動(dòng)負(fù)荷時(shí)的血樣，測(cè)得其血乳酸值。以運(yùn)動(dòng)負(fù)荷時(shí)做功量W為橫坐標(biāo)，血乳酸濃度為縱坐標(biāo)作圖，將乳酸急劇增加的拐點(diǎn)對(duì)應(yīng)的血乳酸濃度確定為乳酸閾，此時(shí)對(duì)應(yīng)的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度就是乳酸閾強(qiáng)度。

2.通氣閾測(cè)定

通過(guò)氣體分析儀進(jìn)行記錄測(cè)定

體育運(yùn)動(dòng)實(shí)踐中的應(yīng)用

1.評(píng)價(jià)有氧工作能力

反映心肺功能，反映骨骼肌代謝水平

2.制定有氧耐力訓(xùn)練的適宜強(qiáng)度

使呼吸和循環(huán)系統(tǒng)機(jī)能達(dá)到較高水平，最大限度地利用有氧供能

三、提高有氧工作能力的訓(xùn)練

1.持續(xù)訓(xùn)練法

是指強(qiáng)度較低，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)且不間歇地進(jìn)行訓(xùn)練的方法，主要用于提高心肺功能和發(fā)展有氧代謝能力。持續(xù)訓(xùn)練法能夠提高大腦皮質(zhì)神經(jīng)過(guò)程的均衡性和機(jī)能穩(wěn)定性，改善參與運(yùn)動(dòng)有關(guān)中樞間的協(xié)調(diào)關(guān)系，同時(shí)能夠引起慢肌纖維出現(xiàn)選擇性肥大，增加肌紅蛋白。練習(xí)時(shí)間要在5分鐘以上，甚至可以持續(xù)20～30分鐘以上。

2.間歇訓(xùn)練法

是指兩次練習(xí)之間有適當(dāng)?shù)拈g歇，并在間歇期進(jìn)行強(qiáng)度較低的練習(xí)，而不是完全休息。間歇訓(xùn)練法具有完成的總工作量大、對(duì)心肺機(jī)能影響大的特點(diǎn)，是對(duì)內(nèi)臟器官進(jìn)行訓(xùn)練的一種有效手段，特別是心臟的工作能力，心血管系統(tǒng)也會(huì)得到明顯的鍛煉。其方法運(yùn)用成功與否關(guān)鍵在于要根據(jù)不同年齡、不同訓(xùn)練水平及不同項(xiàng)目的特點(diǎn)科學(xué)合理地安排訓(xùn)練計(jì)劃。運(yùn)動(dòng)模式可以參考hiit和taba。

3.乳酸閾強(qiáng)度訓(xùn)練法

根據(jù)個(gè)體乳酸閾強(qiáng)度找到有氧耐力訓(xùn)練的最佳強(qiáng)度，采用乳酸閾心率來(lái)控制運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。運(yùn)動(dòng)模式可以參考速度滑冰訓(xùn)練和中長(zhǎng)跑訓(xùn)練。

4.高原訓(xùn)練法

通過(guò)在高原訓(xùn)練，使運(yùn)動(dòng)員經(jīng)受高原缺氧和運(yùn)動(dòng)缺氧的雙重負(fù)荷，使血紅蛋白數(shù)量及總血容量增加，并使呼吸和循環(huán)系統(tǒng)工作能力增強(qiáng)，從而使得有氧能力得到提高。

總結(jié):只有在運(yùn)動(dòng)負(fù)荷量和強(qiáng)度適宜，即在最大限度動(dòng)用機(jī)體有氧代謝系統(tǒng)使其處于最大應(yīng)激狀態(tài)下訓(xùn)練，才能有效地提高機(jī)體有氧工作能力。

垂體功能減退癥的檢查

垂體功能減退癥必須在確診之后，才能對(duì)病人施行終身激素替代治療。要尋找根據(jù)以證明垂體結(jié)構(gòu)異常和激素缺乏。蝶鞍的X線檢查以及正規(guī)的視野測(cè)定，能夠發(fā)現(xiàn)腫瘤。高分辨CT掃描(必要時(shí)使用造影劑)是診斷垂體腺瘤首選的診斷技術(shù)。如果沒(méi)有條件進(jìn)行高分辨CT掃描，蝶鞍的多層X(jué)線斷層攝影就成為一項(xiàng)主要的診斷手段。只有當(dāng)動(dòng)態(tài)CT掃描表明蝶鞍周圍血管有可能存在異常或動(dòng)脈瘤時(shí)，才需進(jìn)行腦血管造影。如果病人所在的地區(qū)沒(méi)有現(xiàn)代化的神經(jīng)放射學(xué)診斷設(shè)備的話，可對(duì)蝶鞍進(jìn)行一次錐形側(cè)面X線攝影，這對(duì)于直徑大于10mm的垂體巨腺瘤仍不失為一項(xiàng)合理的鑒別診斷法。

一旦懷疑為全垂體功能減退癥，首先要檢查有無(wú)TSH和ACTH的不足，因?yàn)檫@兩種激素的缺乏都對(duì)生命具有潛在的威脅。

為了診斷病人有無(wú)甲狀腺功能減退，可用放射免疫法測(cè)定T4、T3和TSH的水平。所測(cè)定的結(jié)果均應(yīng)屬于低下，因?yàn)門SH水平升高意味著甲狀腺的異常是原發(fā)性的。在15～20秒鐘內(nèi)靜脈內(nèi)注射200～500μg的促甲狀腺激素釋放激素(Protirelin，一種人工合成的TRH)有助于鑒別診斷病人是屬于下丘腦或垂體本身功能障礙。一般情況下在注射后30分鐘可觀察到TSH對(duì)TRH的反應(yīng)達(dá)到高峰水平。在下丘腦疾病的患者中可能見(jiàn)到血漿中TSH水平升高延遲。遺憾的是，某些原發(fā)性垂體疾病的患者也具有這樣一種異常的TSH反應(yīng)。

ACTH分泌的評(píng)價(jià)始于收集24小時(shí)尿標(biāo)本以測(cè)定其尿中游離的皮質(zhì)醇和17—OHCS。在垂體功能減退癥這兩種物質(zhì)的水平應(yīng)該是降低的。遺憾的是，基礎(chǔ)的皮質(zhì)醇分泌往往正常，即使在早期或部分垂體功能減退時(shí)釋放ACTH的能力降低的情況下，也是如此。由此可見(jiàn)，評(píng)價(jià)ACTH分泌的貯備能力更具有實(shí)際意義。如果腎上腺皮質(zhì)功能正常，在15～30秒鐘內(nèi)靜脈注入0．25mg二十四肽促皮質(zhì)素(cosyntropin)后，或2小時(shí)血漿皮質(zhì)醇應(yīng)該出現(xiàn)明顯的升高(至少升高7μg/dL，或者達(dá)到20μg/dL以上的水平)。在原發(fā)性腎上腺功能不全(Addison氏病)時(shí)，對(duì)該刺激的反應(yīng)便會(huì)減弱。但是，ACTH缺乏如果持續(xù)時(shí)間很長(zhǎng)，那么皮質(zhì)醇的反應(yīng)也可能減弱。所以對(duì)于評(píng)價(jià)ACTH(對(duì)評(píng)價(jià)GH和PRL亦然)貯備能力說(shuō)來(lái)最可靠的方法是胰島素耐受試驗(yàn)。在15～30秒鐘靜脈注入0．1u．/kg體重劑量的正規(guī)胰島素，然后在0分鐘(即注射胰島素前)和20、30、45、60、90分鐘時(shí)分別取靜脈血樣，測(cè)定GH，皮質(zhì)醇和葡萄糖。如果血清葡萄糖水平并不出現(xiàn)50%以上的下降，達(dá)到40mg/dL以下的水平的話，那么該試驗(yàn)應(yīng)予重做。對(duì)于確診為重癥全垂體功能減退癥，糖尿病患者和老年人說(shuō)來(lái)，這一試驗(yàn)具有危險(xiǎn)性：如有缺血性心臟病或癲癇存在，則此試驗(yàn)屬禁忌。所以，在進(jìn)行該試驗(yàn)時(shí)，必須備有醫(yī)療監(jiān)護(hù)。通常在做此試驗(yàn)時(shí)只有一過(guò)性的出汗，心動(dòng)過(guò)速和神經(jīng)緊張。一旦病人訴說(shuō)心悸，失去知覺(jué)，或者出現(xiàn)癲癇發(fā)作，應(yīng)該立即停止該試驗(yàn)，井從靜脈注入50%葡萄糖溶液。

單做胰島素耐受試驗(yàn)并不能鑒別原發(fā)性(Addison氏病)和繼發(fā)性(垂體性)腎上腺功能不全，除非同時(shí)進(jìn)行ACTH和皮質(zhì)醇的測(cè)定。遺憾的是耍精確測(cè)定血漿ACTH濃度，現(xiàn)在還很難做到。

在做甲雙吡丙酮(metyrapone)試驗(yàn)時(shí)，由于皮質(zhì)醇前體的11—羥化作用被甲雙吡丙酮所阻斷，血漿皮質(zhì)醇水平會(huì)下降。在正常人體內(nèi)，皮質(zhì)醇水平下降會(huì)刺激ACTH增多，并導(dǎo)致皮質(zhì)醇的前體(特別是其中的11—去氧皮質(zhì)醇)的生產(chǎn)增加，并以17—OHCS的形式從尿中排出。因?yàn)榧纂p吡丙酮試驗(yàn)僅可測(cè)試類固醇抑制性的ACTH的分泌，所以那些并能抑制的應(yīng)激反應(yīng)(例如外科手術(shù))便可能引起ACTH的釋放，即使對(duì)那些不會(huì)對(duì)甲雙吡丙酮發(fā)生反應(yīng)的病人亦然。連續(xù)2天取24小時(shí)的尿樣，并測(cè)定17—OHCS的基線水平。到了第3日，從早晨8時(shí)起給予口服750mg(對(duì)兒童則為300mg/m^2體表面積)甲雙吡丙酮，以后每4小時(shí)1次，共用6次，總量為4．5g。如果在這樣處理的最后1天(即第4日)，或者在這樣處理后隔1天，尿中17—OHCS沒(méi)有增加1倍，或者血漿中11—去氧皮質(zhì)醇沒(méi)有超過(guò)10μg/dL的水平，則為異常。常有頭暈和惡心發(fā)生，但臥床休息便可減輕。因?yàn)閷?duì)甲雙吡丙酮反應(yīng)的缺如可以表明下丘腦—垂體功能不全或腎上腺衰竭，所以在第4天做一次ACTH刺激試驗(yàn)往往是有益的。

腎上腺功能減退癥或垂體功能減退癥患者對(duì)甲雙吡丙酮的反應(yīng)往往降低或缺如。但是有些下丘腦或垂體疾病的患者有正常的反應(yīng)。甲雙吡丙酮代謝增高的正常人，甲狀腺功能亢進(jìn)的病人，某些孕婦以及服用苯妥英或雌激素的病人，該反應(yīng)亦可不正常。

促皮質(zhì)激素釋放激素(CRH)試驗(yàn)：近來(lái)發(fā)現(xiàn)和合成的CRH，為下丘腦—垂體—腎上腺功能的測(cè)定提供了一個(gè)較前述任何一個(gè)試驗(yàn)都好的手段；但是現(xiàn)在其使用仍屬于科研范圍之內(nèi)。在20秒鐘內(nèi)靜脈注入1μg/kg的CRH似可引起ACTH和皮質(zhì)醇這兩者的最大反應(yīng)。血漿ACTH在CRH注射后2分鐘內(nèi)即可升高，而在10～15分鐘內(nèi)則出現(xiàn)第1個(gè)高蜂。在第1個(gè)高峰以后，ACTH的濃度便下降，但在第3小時(shí)又形成第2高峰：血漿皮質(zhì)醇的升高則較促，要在注射后10分鐘以后才開(kāi)始，并在30～60分鐘之間達(dá)到峰值。

患有原發(fā)性腎上腺功能不全的患者對(duì)CRH的反應(yīng)明顯增強(qiáng)，大概是因?yàn)镃RH作用于垂體時(shí)沒(méi)有糖皮質(zhì)激素的立即負(fù)反饋抑制之故?；加欣^發(fā)性腎上腺功能不全的病人對(duì)ACTH或者沒(méi)有反應(yīng)，或者反應(yīng)很弱(大概是由于原發(fā)性垂體性ACTH不足)，或者反達(dá)增強(qiáng)并延長(zhǎng)(可能是由于原發(fā)性下丘腦性CRH不足)。雖然現(xiàn)在有較為簡(jiǎn)單和較為直接的方法可以診斷原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能不全，但進(jìn)一步的研究可能表明，CRH在鑒別繼發(fā)性腎上腺功能不全的原因?yàn)橄虑鹉X或垂體方面是有價(jià)值的。

在患全垂體功能減退癥患者體內(nèi)，PRL水平并不總是降低的。事實(shí)上，如果催乳激素細(xì)胞已經(jīng)擺脫了多巴胺的抑制效應(yīng)，高水平的PRL也可見(jiàn)于下丘腦性疾病。

GH的測(cè)定只有在幾個(gè)激發(fā)中挑選一種進(jìn)行刺激，以后再行測(cè)定才有價(jià)值：因?yàn)樵诩谞钕倩蚰I上腺功能減低的個(gè)體內(nèi)，GH反應(yīng)往往是異常的，所以只有在適當(dāng)?shù)募に靥娲煼ㄖ蟛拍茏鲈擁?xiàng)試驗(yàn)。胰島素耐受試驗(yàn)是釋放GH的最有效刺激。下列GH釋放試驗(yàn)危險(xiǎn)性較小，但是可靠性也較?。菏褂镁彼峁嘧?30分鐘內(nèi)靜脈注射500mg/kg)，口服左旋多巴(用量500mg，兒童用量10mg/kg)，睡眠，或者20分鐘的激烈運(yùn)動(dòng)。氯壓定(clonidine，4μg/kg口服)是又一種對(duì)GH分泌的強(qiáng)有力的興奮劑，而且很有可能用作胰島素的替代品。其副反應(yīng)僅為嗜唾和血壓的稍稍下降。一般說(shuō)來(lái)，只要GH值>10ng/ml，或者在1次刺激之后的反應(yīng)值>5ng/ml，都足以排除GH不足的存在。GH的升高值<5ng/ml，或者其水平<10mg/ml，這類現(xiàn)象都難以解釋。每一次正常反應(yīng)的產(chǎn)生都具有隨意性，而GH分泌的所有的激發(fā)性試驗(yàn)偶爾又會(huì)產(chǎn)生錯(cuò)誤的結(jié)果。因?yàn)闆](méi)有任何一種試驗(yàn)對(duì)于引起GH的釋放是100%的有效，所以在不出現(xiàn)GH反應(yīng)時(shí)，至少應(yīng)該進(jìn)行2種不同的測(cè)試。一般說(shuō)來(lái)，GH水平達(dá)到蜂值的時(shí)間如下：胰島素使用后30～90分鐘，精氨酸灌注開(kāi)始后30～90分鐘，左旋多巴使用后30～120分鐘，睡著后和氯壓定使用后60～120分鐘，激烈活動(dòng)20分鐘后。

外源性GRH對(duì)于了解GH的分泌是否有用，迄今尚未肯定。在15～30秒鐘內(nèi)靜脈注射1μg/kgGRH可以引起GH的極度釋放，但是其釋放量又變化較大，典型的情況是于GRH注射后60分鐘達(dá)到峰值。假若GH對(duì)GRH反應(yīng)缺如或只輕度增強(qiáng)，就可以確定某些人具有GH不足：但是其反應(yīng)方式能否鑒別原發(fā)性下丘腦疾病和垂體疾病則尚未闡明。

測(cè)定基礎(chǔ)狀態(tài)下的血清LH和FSH的水平對(duì)于判斷絕經(jīng)后沒(méi)有使用外源性雌激素的婦女的垂體功能減退癥是極有價(jià)值的。在正常情況下，她們循環(huán)血中的促性腺激素的濃度偏高(>40mlU/ml)。但對(duì)于其他病人說(shuō)來(lái)，測(cè)定LH和FSH的基礎(chǔ)水平價(jià)值不大。盡管在全垂體功能減退癥時(shí)促性腺激素水平偏低，但是與正常范圍的LH和FSH卻存在著交叉重疊。如果靜脈注射100μg的鹽酸促性腺激素釋放因子(即合成的GnRH))LH和FSH的水平應(yīng)會(huì)升高，LH的峰值出現(xiàn)在注射后約30分鐘時(shí)，F(xiàn)SH的峰值則出現(xiàn)在注射后40分鐘時(shí)。但是在下丘腦垂體功能失調(diào)時(shí)也可見(jiàn)到對(duì)GnRH的反應(yīng)正常、減弱或缺如。LH和FSH對(duì)GnRH反應(yīng)的正常性增加是變化多端的。此外，外源性GnRH的使用無(wú)助于鑒別原發(fā)性下丘腦疾病與原發(fā)性垂體疾病。

對(duì)于評(píng)價(jià)垂體功能最有效的方法莫過(guò)于同時(shí)測(cè)定幾種激素的垂體貯備。可以在15～30秒鐘內(nèi)一起靜脈注射胰島索0．1u．/kg正規(guī)胰島素)、TRH(200μg)和GnRH(100μg)。在嗣后的180分鐘里間隔一定時(shí)間測(cè)定一次葡萄糖、皮質(zhì)醇、GH、TSH、催乳索、LH、FSH和ACTH的水平。另外一種方法是，首先單用胰島素注射，120分鐘后再同時(shí)注射TRH和GnRH。有人主張：在靜脈注射GRH(1μg/kg)和CRH(1μg/kg)的同時(shí)注射TRH和GnRH，而不再需要把胰島索作為垂體前葉功能復(fù)合試驗(yàn)的組成部分加以使用?？傊F(xiàn)在已經(jīng)能夠買得到的這些釋放激素對(duì)于測(cè)試垂體功能的實(shí)用價(jià)值，仍然有待研究確定。不管怎樣，其正常反應(yīng)還是和過(guò)去描述的情況一樣。

怎樣可以減輕腦白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良的痛苦

一、概述

腦白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良在兒科學(xué)領(lǐng)域系一相對(duì)較陌生的臨床問(wèn)題，多數(shù)兒科醫(yī)師對(duì)這一問(wèn)題缺乏系統(tǒng)了解。筆者也常常被問(wèn)及對(duì)此類疾患的診斷、治療問(wèn)題。帶著這些問(wèn)題和自己臨床工作中的諸多疑問(wèn)，作者查閱了相關(guān)文獻(xiàn)，特別是我國(guó)著名小兒神經(jīng)病學(xué)家左啟華教授、吳希如教授新近的著作，結(jié)合自己膚淺的臨床體會(huì)，不揣冒昧，錄下拙文，供同道們參考。不當(dāng)之處，還望大家批評(píng)。

腦白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良(leukodystrophy)是指遺傳因素所致的中樞神經(jīng)系統(tǒng)正常髓鞘生長(zhǎng)受累的疾病。包括多種遺傳病所引起的腦白質(zhì)髓鞘異常，例如：溶酶體?。ó惾拘阅X白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良－MLD等），過(guò)氧化物體病（腎上腺腦白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良－ALD等），線粒體?。X神經(jīng)肌胃腸病－MNGIE等），髓鞘蛋白編碼基因缺陷（Pelizaeus-Merzbacher?。?，氨基酸、有機(jī)酸?。≒KU、丙酸血癥等），以及其他不明原因的腦白質(zhì)?。ˋlexander病等）。隨著MRI技術(shù)在小兒神經(jīng)臨床的應(yīng)用越來(lái)越多，腦白質(zhì)病變的診斷明顯增多。其中有些屬于已知遺傳或生化機(jī)制的腦白質(zhì)病，屬腦白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良范疇；有些則屬于未知病因的腦白質(zhì)病，其中部分是遺傳病，也屬于腦白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良，其遺傳及生化基礎(chǔ)尚待探討；而另一些則由于免疫、炎癥、環(huán)境等非遺傳性獲得性因素所致，屬于腦白質(zhì)脫髓鞘病變。

近年由于醫(yī)學(xué)分子生物的快速進(jìn)展，一些既往較少認(rèn)識(shí)的腦白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良的基因已經(jīng)定位克隆，其基因產(chǎn)物的性質(zhì)已經(jīng)明確。對(duì)這些疾病的臨床生化診斷、產(chǎn)前診斷，攜帶者檢出及遺傳咨詢等，在不少發(fā)達(dá)國(guó)家中均已可進(jìn)行。臨床相對(duì)常見(jiàn)的部分腦白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良見(jiàn)表1。

神經(jīng)病理研究證實(shí)該組疾病多數(shù)屬于髓鞘形成障礙疾病(dysmyelinating disease)但其中腎上腺腦白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良兼有脫髓鞘病(demyelinating disease)特點(diǎn)：Canavan病則為髓鞘破壞(myelinolytic)疾病，海棉樣變不只累及白質(zhì)，也累及灰質(zhì)。

腦白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良的臨床表現(xiàn)以逐步進(jìn)展為特點(diǎn)，早期癥狀往往易被忽視。原本正常的嬰兒或兒童，可逐漸發(fā)生肌張力、姿勢(shì)、運(yùn)動(dòng)、步態(tài)、語(yǔ)言、進(jìn)食動(dòng)作、視覺(jué)、記憶學(xué)習(xí)、行為思考能力等方面的改變。這些征候可逐漸加重，病情進(jìn)展速度在小兒時(shí)期發(fā)病者較快。

診斷主要依據(jù)：1.臨床特點(diǎn)；2.陽(yáng)性家族史；3.特異性生化檢查；4.神經(jīng)影像學(xué)檢查。一些發(fā)達(dá)國(guó)家對(duì)小兒腦白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良的臨床生化與病理形態(tài)學(xué)診斷途徑分幾個(gè)層次進(jìn)行：1.一線生化檢查有CSF、皮質(zhì)醇 ACTH實(shí)驗(yàn)；2.一線形態(tài)學(xué)檢查有外周淋巴細(xì)胞(或腦活體組織)中沉積物；3.二線生化檢查有血漿中極長(zhǎng)鏈脂肪酸(VLCFA)，尿中硫脂，白細(xì)胞溶酶等；4.二線形態(tài)檢查有皮膚、神經(jīng)、肌肉或腦活體標(biāo)本等；5.三線生化檢查為分子遺傳學(xué)方法。

二、常見(jiàn)腦白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良的診斷與治療

（一）異染性腦白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良（metachromatic leukodystrophy，MLD）

MLD又稱為腦硫脂沉積?。╯ulfatidosis），常染色體隱性遺傳，是芳基硫酸脂酶A缺陷所致的髓鞘形成不良。由于編碼溶酶體芳基硫酸脂酶A（arylsulfatase A，ASA）的基因MLD突變所引致，MLD位于22q13.33，其突變種類較多；大致可分為兩組：I型突變的患者不能產(chǎn)生具有活力的ASA，其培養(yǎng)細(xì)胞中無(wú)ASA活性可測(cè)得；A型突變患者則可合成少量具有活力的ASA?；颊叩谋硇腿Q于其基因突變的種類：I型突變的純合子或具2個(gè)不同I型突變者在臨床上表現(xiàn)為晚期嬰兒型；具有I型和A型突變各一者為青、少年型；而2個(gè)突變均為A型時(shí)，則呈現(xiàn)為成年型。少數(shù)本病患者，特別是青少年型的發(fā)病不是由于MLD突變所致，其ASA活力正常，這是由于患者缺少一種溶酶體蛋白，硫酸腦苷酯激活因子（SAP1）所造成的。這類患者亦稱為"激活因子缺乏性異染性腦白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良"。

按起病年齡及臨床征象， MLD可分為晚嬰型、幼年型和成年型3型。

晚嬰型最多見(jiàn)，占全部病例的60%～70%，其發(fā)病率約為1/4萬(wàn)，初生時(shí)正常，85%發(fā)病前已能正常行走。多在2歲左右起病。早期步態(tài)異常，共濟(jì)失調(diào)，斜視，肌張力低下，自主運(yùn)動(dòng)減少，腱反射引不出，神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢。后者是由于末梢神經(jīng)受累之故。中期智力減退、反應(yīng)減少、語(yǔ)言消失、病理反射陽(yáng)性、不注視、瞳孔對(duì)光反應(yīng)遲鈍、可有視神經(jīng)萎縮。晚期呈去大腦強(qiáng)直體位，偶有抽搐發(fā)作。有球麻痹征。病程持續(xù)進(jìn)展，多在4～8歲間死于間發(fā)感染。

晚發(fā)型（青少年型和型）發(fā)病年齡自3～10歲至青春期、甚至期不等，臨床表現(xiàn)不一。起病時(shí)也以進(jìn)行性行走困難為主，伴有腱反射減退、神經(jīng)傳導(dǎo)速度降低等外周神經(jīng)受累表現(xiàn)；發(fā)病年齡較晚的青少年或成年人常先有學(xué)習(xí)或工作成績(jī)下降、行為異常、認(rèn)知障礙等，然后才出現(xiàn)共濟(jì)失調(diào)等動(dòng)作異常和錐體束征。本型病程約為5～10年。

本病的確診依據(jù)是ASA活力檢測(cè)，但在少數(shù)有典型癥狀而ASA活力正常情況時(shí)，則應(yīng)考慮激活因子缺乏性異染性腦白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良的可能性。

本病患者在癥狀尚未出現(xiàn)以前可考慮進(jìn)行骨髓移植，以延緩或終止病情發(fā)展；對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)已有廣泛病變者尚無(wú)滿意治療方法。

（二）腎上腺腦白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良

腎上腺腦白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良在遺傳方式上可分兩種類型。一種是較多見(jiàn)的X連鎖遺傳(X-linked adrenoleukodystrophy，XLALD或簡(jiǎn)稱ALD)；另一種是常染色體隱性遺傳，發(fā)生于新生兒，稱為新生兒腎上腺腦白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良(neonatal adrenoleukodystrophy，NALD)。

腎上腺腦白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良的診斷依靠以下檢查：①CT和MRI；②電生理檢查，兒童ALD早期誘發(fā)電位和神經(jīng)傳導(dǎo)速度正常。AMN時(shí)神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢，腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位有異常；③腦脊液，ALD大多正常，可有蛋白和細(xì)胞數(shù)稍增高。NALD常見(jiàn)腦脊液蛋白增高；④血漿和皮膚成纖維細(xì)胞中VLCFA增高，特別是C26脂肪酸增高，C26/C22比值增加，有診斷意義；⑤在發(fā)生腎上腺皮質(zhì)功能不全的阿狄森氏危象時(shí)，血中皮質(zhì)醇減低，在不發(fā)生危象時(shí)， ACTH刺激試驗(yàn)也能發(fā)現(xiàn)腎上腺代償儲(chǔ)備減少。對(duì)于男性Addison病，即使未見(jiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，也應(yīng)檢測(cè)VLCFA，以免漏診。

1．ALD 病理特點(diǎn)是中樞神經(jīng)進(jìn)行性脫髓鞘以及/或腎上腺皮質(zhì)萎縮或發(fā)育不良；生化代謝特點(diǎn)是血漿中極長(zhǎng)鏈脂肪酸異常增高；細(xì)胞中過(guò)氧化物酶體有結(jié)構(gòu)的或酶活性缺陷，故屬于過(guò)氧化物酶體病(peroxisomal diseases)。ALD臨床分為六個(gè)類型（表2）：1)兒童腦型；2)青春期腦型；3)腦型；4)腎上腺脊髓神經(jīng)病型；5)Addison病型；6)無(wú)癥狀型。雜合子女性也可出現(xiàn)癥狀，約20%~30%可以發(fā)展成類似AMN綜合征，但病情較輕，發(fā)病較晚，很少見(jiàn)腎上腺質(zhì)皮質(zhì)功能不全。在我科報(bào)告的29例中，22例兒童腦型、4例青春期腦型、1例腎上腺脊髓神經(jīng)病型、1例Addison病型和1例無(wú)癥狀型。

激素替代治療對(duì)ALD患者腎上腺素皮質(zhì)功能不全有效，但不能改善神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。飲食治療結(jié)合服用Lorenzo油，能使血漿中的C26：O水平降為正常。盡管生化改變令人鼓舞，但臨床效果卻不理想。骨髓或臍血干細(xì)胞移植主要適應(yīng)于影像學(xué)異常明顯而神經(jīng)癥候輕度的腦型患兒，可以重建酶活性，改善臨床癥狀，能持久提高認(rèn)知功能，改善腦磁共振和波譜分析異常程度。但骨髓移植本身有一定的病死率，且價(jià)格昂貴，供體困難，隨著骨髓移植技術(shù)的提高和無(wú)癥狀A(yù)LD的早期檢出，骨髓移植可望有很好的治療前景。對(duì)癥治療也很重要，包括功能鍛煉、調(diào)節(jié)肌張力和支持延髓功能，鼻飼喂養(yǎng)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，止驚等。

2．NALD 病理改變嚴(yán)重，腦白質(zhì)廣泛脫髓鞘，灰質(zhì)亦有輕度變性?？梢?jiàn)含脂類的巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)。腎上腺皮質(zhì)萎縮，胞漿內(nèi)有板層狀包涵體?；純焊渭?xì)胞過(guò)氧化物酶體的數(shù)目和體積減少。肝大，膽道發(fā)育不良。新生兒期首發(fā)癥狀為肌張力減低，驚厥，發(fā)育遲緩?？捎袃?nèi)疵贅皮、顏面中部發(fā)育不良、上瞼下垂等。可有肝大。常見(jiàn)白內(nèi)障礙、眼震、色素性視網(wǎng)膜病。多數(shù)病兒在1歲內(nèi)可有一定程度的發(fā)育進(jìn)步，但以后發(fā)育倒退，進(jìn)行性痙攣性癱瘓，震顫，共濟(jì)失調(diào)，聽(tīng)覺(jué)和視覺(jué)障礙。有的可見(jiàn)腎上腺皮質(zhì)功能不全的癥狀。多在5歲以內(nèi)死亡。腦脊液常見(jiàn)蛋白增高。診斷靠生化檢查。血漿和成纖維細(xì)胞的VLCFA水平增高，血中植烷酸增高，六氫吡啶羧酸增多，縮醛磷酸(plasmalogen)減少。在臨床上應(yīng)與腦肝腎綜合征(Zellweger病)相鑒別。后者也是常染色體隱性遺傳的過(guò)氧化物酶體病，但病情更嚴(yán)重，顱面畸形明顯，神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不良，有肝硬化，多發(fā)性微小腎囊腫，多在一歲以內(nèi)死亡。

（三）球形細(xì)胞腦白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良(globoid cell leukodystrophy)

球形細(xì)胞腦白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良(globoid cell leukodystrophy)又名Krabbe氏病，是常染色體隱性遺傳病，致病基因位于14q31。其基本代謝缺陷是半乳糖腦苷脂-β-半乳糖苷酶的缺乏，致使半乳糖腦苷脂蓄積于腦內(nèi)。半乳糖腦苷脂是髓鞘的重要成分，由于酶的缺乏而髓鞘不能代謝更新，因而神經(jīng)系統(tǒng)有廣泛的脫髓鞘，腦白質(zhì)出現(xiàn)大量含有沉積物的球形細(xì)胞。

本病的嬰兒型較多見(jiàn)，3～6個(gè)月起病，開(kāi)始有肌張力減低，易激惹，發(fā)育遲緩，對(duì)聲、光、觸等刺激敏感。以后肌張力增高，腱反射亢進(jìn)，有病理反射。末梢神經(jīng)受累時(shí)，則腱反射減低或消失。智力很快減退，常有癲癇發(fā)作。視神經(jīng)萎縮、眼震、不規(guī)則發(fā)熱也是本病特點(diǎn)。有時(shí)有腦積水。肝、脾不大。病程進(jìn)展較快，最后呈去大腦強(qiáng)直狀態(tài)，對(duì)外界反應(yīng)完全消失，常在2歲以內(nèi)因感染或球麻痹而死亡。晚發(fā)型多在2～5歲起病，主要表現(xiàn)為偏癱、共濟(jì)失調(diào)、視神經(jīng)萎縮，以后出現(xiàn)癡呆、癲癇發(fā)作。多在3～8歲間死亡。

實(shí)驗(yàn)室檢查可見(jiàn)腦脊液蛋白增高。電泳可見(jiàn)白蛋白和α2-球蛋白增高，β1-和γ-球蛋白減低。晚發(fā)型腦脊液多為正?；騼H見(jiàn)輕度蛋白增多。神經(jīng)影像學(xué)檢查可見(jiàn)腦的對(duì)稱性白質(zhì)病變，晚期可見(jiàn)腦萎縮，腦室擴(kuò)大。末梢神經(jīng)傳導(dǎo)速度在嬰兒型均有明顯延緩，在晚發(fā)型改變不明顯。

本病確診依據(jù)白細(xì)胞或皮膚成纖維細(xì)胞的酶活性測(cè)定。雜合子的酶活性在正常與患者之間?？蛇M(jìn)行產(chǎn)前診斷。

本病治療無(wú)特異方法，主要是支持療法和對(duì)癥處理。溶酶體酶替代療法和骨髓移植療效尚未得到廣泛認(rèn)可，但已有成功病例。

（四）其他

1．Peizaeus-Merzbacher?。≒MD） 是X連鎖遺傳的進(jìn)行性髓鞘生成不良，可能與(含)蛋白脂類蛋白(proteolipid protein，PLP)的代謝異常有關(guān)，致病基因位于Xq22。病理改變主要是腦白質(zhì)廣泛髓鞘缺乏。以前將本病列入嗜蘇丹腦白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良范疇，現(xiàn)認(rèn)為本病時(shí)腦白質(zhì)很少有嗜蘇丹物質(zhì)。嬰兒期起病，生后不久可有非節(jié)律的、飄動(dòng)不定的眼震，發(fā)育落后。病程約數(shù)年至數(shù)十年，逐漸進(jìn)展?？捎行∧X性共濟(jì)失調(diào)，視神經(jīng)萎縮，智力落后，不自主運(yùn)動(dòng)，痙攣性癱，癲癇發(fā)作。腦脊液正常。本病亦有其他類型，有的在出生時(shí)即發(fā)病，很快惡化、死亡；有的為中間類型。診斷根據(jù)臨床特點(diǎn)及家族史。無(wú)有效的治療方法。

2．Canavan病 可能是常染色體隱性遺傳，病理改變主要見(jiàn)于腦白質(zhì)，充滿含有液體的囊性空隙，似海綿狀，故也稱中樞神經(jīng)海綿樣變性。未見(jiàn)髓鞘的分解產(chǎn)物，故本病不是原發(fā)性腦白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良。腦白質(zhì)二己糖神經(jīng)酰胺增多，末梢神經(jīng)有軸突變性。血漿和尿中N-乙酰天冬氨酸增多。成纖維細(xì)胞有天冬氨酸?；D(zhuǎn)移酶(aspartoacylase)缺乏，推測(cè)腦內(nèi)也有該酶缺乏，故認(rèn)為本病與以前報(bào)道的N-天冬氨酸尿癥(N-aspartic aciria)可能是同一病種。患兒初生時(shí)正常，生后2～4個(gè)月開(kāi)始出現(xiàn)智力發(fā)育遲緩，肌張力低下，視神經(jīng)萎縮。生后6個(gè)月開(kāi)始有明顯的進(jìn)行性頭圍增大。以后出現(xiàn)癲癇發(fā)作，進(jìn)行性肌張力增高，對(duì)聲、光、觸覺(jué)刺激可出現(xiàn)角弓反張。可有舞蹈手足徐動(dòng)。腦脊液正常。多在5歲以內(nèi)死亡。有些嚴(yán)重病例在初生時(shí)即有肌弛緩，吸吮和吞咽困難，于數(shù)周內(nèi)死亡。也有的起病晚，在5歲以后，表現(xiàn)為進(jìn)行性癡呆，視神經(jīng)萎縮，小腦征，錐體束征。診斷根據(jù)進(jìn)行性神經(jīng)功能衰退，巨頭，視神經(jīng)萎縮，癲癇發(fā)作，可考慮本病。CT和MRI可見(jiàn)腦白質(zhì)有囊樣改變。生化檢查可見(jiàn)尿中N-乙酰天冬氨酸增多。本病無(wú)有效治療方法。

3．Alexander病 病因尚不明，無(wú)特效治療。嬰兒期起病，巨頭，智力倒退，痙攣性癱，癲癇發(fā)作。有的病例在兒童期或成年起病。CT檢查可見(jiàn)白質(zhì)彌漫性低密度，額部為著。MRI檢查見(jiàn)額部為主的長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2異常信號(hào)，雙側(cè)病變彌漫，基本對(duì)稱。

此外，線粒體病、氨基酸病、有機(jī)酸病等遺傳代謝病均可伴有腦白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良的病理－臨床特點(diǎn)，一般同時(shí)具有相應(yīng)疾病的顯著特征。