小腸梗阻的診斷與手術技巧

提問：小小寵來源：寵搜網

醫生回答

胃腸道梗阻很常見，但準確診斷卻可能很困難。最終治療也存在挑戰性，手術可能需要復雜和令人懊惱的術后護理。

?診? 斷? 目錄隱藏 1. 診斷 2. 手術 3. 胃切開術 4. 腸切開術 5. 腸切除和腸吻合術 6. 技巧和竅門 7. 術后護理

嘔吐動物的初步診斷應包含腹部影像。三個體位的腹部 X 線片和超聲是最常用的影像學檢查。

在分析腹部 X 光片時，機械性腸梗阻的特征是有兩種類型的腸管。一直以來，犬建議用小腸直徑與 L5 椎體高度的比值大于 1.6 來確定是否存在梗阻。貓的判斷標準是小腸直徑與 L2 椎體顱側終板高度的比值大于 3。然而，最近的文獻研究表明，這個客觀比例并不比醫生主觀評估更準確。

超聲能更好地收集有關腸道分層、梗阻的位置和類型以及游離液體的評估。超聲圖像的解讀受到醫師技術水平的影響很大，這可能會限制超聲的使用。

圖 1. 小腸異物（布料）和機械性梗阻的證明。

圖 2. 小腸褶皺和異物，符合線狀異物繼發的機械性梗阻。

?手? 術?

無論我們對于影像分析有多大的信心，都必須與寵物主人討論術中發生的幾種可能情況。其中包括胃切開術、腸切開術、腸切除和腸吻合術、將異物推擠到結腸并經直腸取出以及無菌探查。

胃切開術

使用 3 – 0 或 4 – 0 單股線在胃切開術的兩端留置牽引線，可以有效防止溢出，同樣也可以使用海綿進行抽吸和填塞。全層切開，根據需要用手術剪擴大切口。胃的閉合采用雙層縫合，最常見的是黏膜 – 黏膜下層的簡單連續縫合，漿膜肌層采用內翻式縫合；但也可采用各種不同的閉合方式。

腸切開術

在腸切開術之前，最好先將腸管包裹。根據筆者的經驗，剖腹手術在海綿周圍墊紙可以有效減少污染。腸切開應該在梗阻部位之外進行，可使用更健康的組織去閉合。可以采用單純間斷或單純連續方式進行縫合。建議新手采用間斷縫合法。

腸切除和腸吻合術

如果腸道已失活或懷疑有腫瘤，則建議做腸切除和吻合術。應將食物排空，并用鑷子夾住以防滲漏。應結扎和切斷待切除腸段的供應血管。放置止血鉗，然后將腸道切口對準夾鉗。吻合術有多種方法，包括手工縫合（單純間斷或連續）和使用吻合器。盡管吻合器過去曾受到質疑，但研究表明，與手工縫合相比，切口開裂的可能性是相同的，甚至更低。在決定使用吻合器進行吻合時，建議縫合橫向的釘線以減少開裂的風險。

圖 3. 有異物的一段空腸與腹部其他部分隔離開。

技巧和竅門

一種適用于線性異物的方法是將異物縫合到紅色橡膠導管上。在松開縫合錨釘后，紅色橡膠導管附著到異物上。將紅色橡膠導管送入腸道，然后排出體外。有時可將其擠到結腸，從而避免了腸切開術。更常見的情況是，它會被轉移至更健康的腸道，在那里只需進行一次腸切開術，從而避免進行多次腸切開術。

另一種方法是在異物周圍注入生理鹽水和無菌潤滑劑的混合物，使異物更容易向四周移動。這會使腸道輕輕膨脹以方便運動，而潤滑劑則有助于運輸。

最后一個能使胃腸道手術更輕松的技巧是，在切除腸段之前先進行功能性端端吻合術（FEESA）的前半部分。具體做法是在 FEESA 手術計劃位置的頂部（或腰部）做 2 個小切口，插入并使用縫合釘。然后完成切除術，并使用橫向吻合器或胃腸吻合器形成頂部（或腰部）。

術后護理

術后應為動物提供鎮痛藥。多模式鎮痛被認為是標準的護理方法，建議聯合使用腹橫肌平面阻滯、切口使用布比卡因以及靜脈和口服的鎮痛藥。胃腸道手術后通常會使用純 μ 受體阿片類藥物，但副作用包括腸梗阻和便秘。術后可給予止吐藥（馬羅匹坦、昂丹司瓊），促動力藥的使用根據具體情況考慮。鑒于大多數動物都有嘔吐癥狀，術后應繼續靜脈輸液，直到動物可以進食和飲水。

腸道愈合的典型窗口期為 3 至 5 天。在此期間，任何嘔吐、嗜睡或體溫變化等異常都應引起重視，因為它們可能是腸道開裂的早期征兆。此外，應限制運動，并在術后 10 到 14 天內讓動物佩戴伊麗莎白項圈。

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腸梗阻診斷

腹部陣發性絞痛、嘔吐、腹脹、停止排便、排氣、腸型、腸鳴音亢進、氣過水聲是診斷腸梗阻的依據。最后，X線檢查可以證實臨床診斷。因此，詳細地詢問病史發展過程，系統地體格檢查極為重要。但必須指出，在某些病例中這些典型癥狀不可能完全表現出來。甚至，有可能與其他一些疾病混淆，如急性壞死性胰腺炎、輸尿管結石、卵巢囊腫蒂扭轉等。因此，準確地診斷對腸梗阻十分重要。

　　在診斷中必須明確以下幾個問題：

　　（一）是否有腸梗阻存在　根據腹痛、嘔吐、腹脹、停止排便和排氣，以及腸鳴音變化與X線檢查，腸梗阻的診斷一般不難。但在臨床上仍有將內科疾病（急性胃腸炎、暴發性食物中毒、心絞痛、過敏性紫瘢等）當成機械性腸梗阻而施行手術導致病人死亡者，須加注意。

　　（二）是機械性梗阻還是麻痹性梗阻　前者多須手術，后者常不必手術，故鑒別十分重要。診斷機械性腸梗阻的主要依據是，陣發性腹痛，伴有腸鳴音亢進，腹部透視見擴大的腸腔內有液平面；診斷麻痹性腸梗阻的主要依據是：持續性腹脹痛、腸鳴音消失、多有原發病因存在，X線檢查見全部小腸和結腸都均勻脹氣。但要注意以下兩種情況：一種是機械性梗阻沒有經過合理處理，梗阻上段的腸管肌肉過度擴張，終至麻痹，因而臨床表現為腹痛漸漸減輕腹脹則有增加，腸鳴音減弱或消失；另一種是梗阻上段腸管壞死穿孔，陣發性的腹痛可能因此減輕，其形成的腹膜炎也會引起繼發性的腸麻痹，掩蓋了原先的機械腸梗阻。繼發于機械性腸梗阻的腸麻痹和原發的麻痹性腸梗阻的鑒別，主要靠詳細詢問病史，如果病人發病之初有陣發性腹絞痛，并自覺腹內有很響的腸鳴音，以后腹痛轉為持續性脹痛、腹內響聲隨之消失，就可診斷為繼發于機械性腸梗阻的腸麻痹。

　　（三）是單純性梗阻還是絞窄性梗阻　兩者鑒別的重要性在于，絞窄性腸梗阻預后嚴重，必須手術治療，而單純性腸梗阻則可先用非手術治療。有下列臨床表現者應懷疑為絞窄性腸梗阻：①腹痛劇烈，發作急驟，在陣發性疼痛間歇期，仍有持續性腹痛；②病程早期即出現休克，并逐漸加重，或經抗休克治療后，改善不顯著；③腹膜刺激征明顯，體溫、脈搏和白細胞計數在觀察下有升高趨勢；④嘔吐出或自排出血性液體，或腹腔穿刺吸出血性液體；⑤腹脹不對稱，腹部可觸及壓痛的腸袢。通常根據上述特點，絞窄性腸梗阻與單純性腸梗阻的鑒別沒有多大困難，但有時也有腸絞窄而臨床表現不突出，以致未能及時手術，造成腸壞死、腹膜炎者，此種情況最常見于粘連索帶引起的腸壁切壓壞死，以及僅有腸壁部分絞窄的Richter氏嵌頓性疝，因此單純性腸梗阻經短時間非手術治療，腹痛仍不減輕者，應考慮施行剖腹探查術。

　　（四）是小腸梗阻還是結腸梗阻　因為結腸梗阻可能為閉袢性，治療上胃腸減壓效果多不滿意，需盡早手術，故鑒別甚為重要。高位小腸梗阻，嘔吐出現較早而頻繁，水、電解質與酸鹼平衡失調嚴重，腹脹不明顯；低位小腸梗阻，嘔吐出現晚，一次嘔吐量大，常有糞臭味，腹脹明顯。結腸梗阻的特點是，腹痛常不顯著，腹脹較早出現并位于腹周圍，嘔吐發生很遲，X線檢查結腸內脹氣明顯，且在梗阻處突然中止，鋇灌腸可見梗阻部位。

　　（五）是部分性還是完全性腸梗阻　部分性梗阻者，病情發展較慢，有排便、排氣；完全性梗阻，病情發展快而重，多無排便、排氣。

　　（六）梗阻的原因是什么　有時難以確定，應根據年齡、病史、癥狀、體征、輔助檢查等綜合分析。新生兒腸梗阻，多為先天性腸道畸形所致；2歲以下幼兒，腸套迭常是梗阻原因；兒童有排蟲史、腹部可摸到條索狀團塊者，應考慮為蛔蟲性腸梗阻；青年人在劇烈運動后誘發的絞窄性腸梗阻，可能是小腸扭轉；老年人的單純性梗阻，以結腸癌或糞塊堵塞多見。此外，應詳細檢查疝的好發部位，看有無嵌頓性疝；曾有手術、外傷或腹腔感染史者，多為粘連性腸梗阻所引起；有心臟病，應考慮腸系膜血管栓塞。

小腸梗阻的診斷

根據病史、臨床癥狀可初步做出診斷。腹部觸診可觸及到明顯的梗阻塊或腸套迭的粗細交界部。如腹部高度緊張、影響觸診時，可注射小劑量的鎮靜劑、肌松劑，如846復合麻醉劑或氯丙嗪。等動物安靜后再施行觸診檢查。

有條件的地方可應用X光射線檢查，可看出阻塞部前端充氣。套迭部可見有分層的腸管影像。

腸梗阻的診斷要點

【答案】：(1)詳細詢問病史：有無腹部手術、外傷史，有無結核（特別是腹腔結核、腸結核等）、炎性腸病、心血管疾病（如房顫、附壁血栓）、血管炎等慢性病史。

(2)癥狀：腹痛、腹脹、嘔吐、停止排便排氣四大癥狀，如治療不及時還可能出現全身性病理變化，如水電解質紊亂、嚴重的感染和中毒癥狀、休克甚至呼吸、循環衰竭。

(3)體檢：腹脹、腸型、蠕動波，局限性壓痛或包塊，以及腸鳴音亢進或消失等典型體征。

(4)實驗室檢查：血象檢查可發現白細胞及中性粒細胞數增加，晚期病例由于脫水和血液濃縮，血紅蛋白、血細胞比容、尿比重均可能增高；血電解質濃度可能降低。立、臥位腹部X線平片檢查可見充氣、擴張的腸管，腸腔內可見多個液氣平面，呈階梯狀。

如何治療小兒絞窄性腸梗阻

術前準備

（1）給予患者補液、輸血、胃腸減壓，以及應用抗生素進行抗感染治療。

（2）盡快做好各項術前準備，急查血常規、出凝血時間，備血、備皮及各種藥物過敏試驗、術前用藥等。